中國藥科大學
臺灣地區学生入學申請表
姓名(中文) | 性別 | 貼照片處 | |||||||||
姓名(英文) | 出生日期 | ||||||||||
身份證號碼 | 臺胞證號碼 | ||||||||||
現就讀學校 | 學測成績 | ||||||||||
通訊地址 | 报名序号 | ||||||||||
聯繫電話(含區號) | 行動電話 | ||||||||||
電子郵件 | 傳真號碼 | ||||||||||
家庭成員 | 姓名 | 與本人關係 | 工作單位及職務 | ||||||||
選報專業志願 | 第一志願 | 第四志願 | |||||||||
第二志願 | 第五志願 | ||||||||||
第三志願 | 第六志願 | ||||||||||
中學教育情況 | 就讀中學名稱 | 國家(地區) | 時間 | ||||||||
開始時間 | 終止時間 | ||||||||||
主要課外(社會) 活動情況 | 活動名稱 | 起止時間 | 活動地點 | 擔任職務 | |||||||
個人興趣特長 |
申請書(簡述你的個人情況、大學學習規劃、學術及公益活動、報考理由等,字數控制在1000字以內,可附頁或獨立城文。) |
備註:
請用鋼筆或原子筆填寫本報名表,建議正反面列印;
請按要求及時寄出本表及學測成績通知單和中學成績證明;
請如實填寫本表,否則,將取消免試生申請和錄取資格。
申請人簽名:填表日期: